FORMAT PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Nomor Kartu Tanda Penduduk
:....................................(1)....................................................
:....................................(2)....................................................
:....................................(3)....................................................
:............................................................................................
:....................................(4)....................................................

Sebagai Kuasa Hukum pada Pengadilan Pajak, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. dalam menjalankan tugas sebagai Kuasa Hukum pada Pengadilan Pajak, saya berjanji akan
melaksanakan peraturan perundang-undangan dengan sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya;
2. tidak akan melakukan praktik-praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
3. akan menjalankan tugas secara bertanggung jawab, transparan, dan profesional sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas sebagai Kuasa Hukum pada Pengadilan Pajak ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan akan saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

.........(5)........., .........(6).........

Meterai
Rp 10.000,00

(..................(7)..................)

Keterangan:
Isian dalam Pakta Integritas diisi dengan lengkap menggunakan huruf balok/kapital dan dicetak.

PETUNJUK PENGISIAN
PAKTA INTEGRITAS

Nomor (1) : diisi dengan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (3) : diisi dengan alamat rumah Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (4) : diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk Pemohon Izin Kuasa Hukum.
Nomor (5) : diisi dengan kota tempat Pakta Integritas dibuat.
Nomor (6) : diisi dengan tanggal Pakta Integritas dibuat.
Nomor (7) : diisi dengan tanda tangan dan nama Pemohon Izin Kuasa Hukum.