KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak Wakil Kuasa

dari Wajib Pajak :

Nama :
NPWPD :

Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh tim Pemeriksa Pajak Daerah dari Badan Pendapatan
Daerah Kabupaten Badung:

Berdasarkan Surat Undangan Pemeriksaan nomor.........................tanggal...................dengan ini

menyatakan tidak dapat memberikan data Pemeriksaan Th........... s/d Th........ dengan
alasan...............................

Untuk itu kami bersedia dilakukan perhitungan Pajak Daerah bersasarkan Potensi/Jabatan sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan kami sanggup membayar sejumlah kekurangan yang
ditemukan dari hasil perhitungan tersebut. Apabila dikemudian hari ditemukan data diluar yang
diperiksa pada saat ini, maka Wajib Pajak bersedia dikoreksi sesuai data yang ditemukan dengan
sanksi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapa pun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum
yang timbul dari pernyataan ini.

........................,.............,.......................
.Yang membuat pernyataan,

..............................................................
.