FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan Di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................

Nomor Induk Pegawai
Jabatan / Pekerjaan
Alamat Kantor
Alamat Rumah
Telephone / Hand Phone
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

Sebagai Pengawas Ruang Olimpiade Sains Nasional (OSN) Tahun 2024. Di SD………..…. Kec. ………

Dengan ini menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Bersedia menjadi Pengawas Ruang Olimpiade Sains Nasional (OSN) Tahun 2024 dengan
jujur dan penuh tanggung jawab;
2. Mematuhi tata tertib Pengawas pengawas Ruang Olimpiade Sains Nasional (OSN) Tahun
2024 yang telah ditentukan oleh panitia;
3. Menyadari hakekat kerahasiaan penyelenggaraan kegiatan tersebut sebagai tugas negara
yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
4. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas,
saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.

Dibat di : Ciamis
Pada tanggal : ............................

Yang membuat pernyataan,

......................................................
NIP.