SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..............................
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………..............................
Pekerjaan : ……………………………..............................
Alamat : ……………………………..............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia Melunasi Tunggakan Hutang di BMT
Al Fath Berkah Bersama, atas nama istri saya yaitu :

Nama : Ani Widya Wati

Sebesar : Rp. 1.750.000,-

Hutang tersebut akan saya bayar dengan cara angsuran setiap bulan, minimal
sebesar Rp. ............................., dan mulai angsuran tanggal ............ bulan.................
2023.

Apabila saya tidak menepati janji dalam surat pernyataan ini, maka saya
menyerahkan sepenuhnya kepada BMT Al Fath Berkah Bersama untuk di proses
secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

......................................................
Yang membuat pernyataan,

………………………………….

Saksi – Saksi :
1. Dodi Wahyuni ( )

2. ..................................... ( )