SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah/ kawin dengan siapapun baik resmi
maupun tidak resmi
2. Apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan hokum yang berlaku tanpa
melibatkan instansi- instansi atau orang lain.
3. Surat pernyataan ini di buat guna melengkapi persyaratan mengurus pengajuan NIKAH
Demikian surat pernyataan ini yang saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan siapapun.

Tegal, 2023
Yang membuat pernyataan

Saksi-saksi

Nama (…………………..) (…………………………)

Mengetahui
Lurah Bandung

……………………..