SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Paspor :
No. KTP :
No. Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Paspor :
No. KTP :
Alamat :

Akan menjadi tanggung jawab saya dari keberangkatan dan keberadaannya selama di luar negeri
……………………… dengan tujuan …………………………………. Sampai dengan kembalinya ke
dalam negeri. Saya juga bertanggung jawab bahwa yang bersangkutan berangkat ke luar negeri tidak
untuk mencari kerja atau bekerja secara ilegal. Apabila terjadi masalah dikemudian hari, maka akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipertanggung jawabkan. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Batam, …………………………

……………………………….

NOTE : Lampirkan FC Paspor dan KTP Penjamin dan orang yang dijaminkan
 SURAT PERNYATAAN
PENJAMIN ANAK DI BAWAH UMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Paspor :
No. KTP :
No. Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Paspor :
Alamat :
Hubungan :

Adalah benar akan berangkat dengan saya atas izin dari orangtuanya dan keberadaannya selama di
luar negeri sampai dengan kembali ke dalam negeri akan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima
kasih.

Batam, …………………………

……………………………….
NOTE : Lampirkan FC Paspor dan KTP Penjamin dan orang yang dijaminkan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Paspor :
No. KTP :
No. Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa keberadaan saya selama di luar negeri ……………………… adalah
atas kemauan sendiri dan telah melengkapi persyaratan dan ketentuan sesuai dengan aturan yang
berlaku dengan tujuan …………………………………… serta tidak untuk mencari kerja atau bekerja
secara ilegal. Apabila terjadi masalah dikemudian hari, maka akan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipertanggung jawabkan. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Batam, …………………………

……………………………….

NOTE : Lampirkan FC Paspor dan KTP