Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………….
TTL : ………….
No. KTP : ……………
No. KK : …………..
No. Paspor : …………..
Alamat : …………..
Pekerjaan : …………..
Menyatakan bahwa saya tidak dapat hadir dan mendelegasikan pengurusan paspor anak kami yang
bernama ………… kepada suami/istri saya atas nama:

Nama : …………
TTL : …………
No. KTP : ………….
No. KK : ………….
No. Paspor : ………….
Alamat : ………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………… 2019


Hormat saya,

……………….

Anda mungkin juga menyukai