Surat Pernyataan Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor KTP ;

Selaku ayah menyatakan, bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan
paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor KTP :

adalah benar sah dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak keberatan anak saya
bepergian ke luar negeri dalam rangka ................................................................
di ...................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya , dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta siapapun juga.

Yang menyatakan

.............................................