SURAT PERNYATAAN STATUS PERAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Binti :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah dengan siapapun, dan
berstatus PERAWAN sebagaimana yang tercantum dalam KTP / KK NIK :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari saya menyalahi
surat penyataan ini saya siap dituntut dimuka hukum / undang-undang sesuai peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.

Dinyatakan di :
Pada tanggal :

Yang menyatakan

..........................