SURAT PERNYATAAN STATUS JEJAKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ROHIM

Bin : TRIMO
Tempat dan Tanggal Lahir : Temanggung, 07/03/1999
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Dusun Luwiyan RT 04 RW 01 Desa Gandurejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah dengan siapapun, dan
berstatus JEJAKA sebagaimana yang tercantum dalam KTP / KK NIK : 3323010702990002

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari saya menyalahi
surat penyataan ini saya siap dituntut dimuka hukum / undang-undang sesuai peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.

Dinyatakan di : Gandurejo
Pada tanggal : 24/10/2017

Yang menyatakan

NUR ROHIM