PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOILI II
Jl. Brawijaya No.3 Marga Kencana Kecamatan Toili
Email: pkm.toili.dua@gmail.com Telp. 085823627012

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / /PKM Toili II

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ALWI DWIANTO Dokter pemerintah Puskesmas Toili
II Kecamatan Toili, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar dalam keadaan sakit dengan Diagnosa
………………………………………………dan berobat jalan / rawat inap )* pada UPTD
Kesehatan Toili II tanggal ……………………………………, selanjutnya perlu diberikan
istirahat selama ………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Marga Kencana,……………………… 2017

An.Kepala Puskesmas Toili II

Dokter Pemeriksa

dr. ALWI DWIANTO

NIP.198403122014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
UPTD KESEHATAN TOILI II
KECAMATAN TOILI

Jl. Brawijaya No.3 Marga Kencana – Toili

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / /UPTD Kes.T-II

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ALWI DWIANTO Dokter pemerintah UPTD Kesehatan
Toili II Kecamatan Toili, dengan ini m

enerangkan kepada :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar dalam keadaan sakit dengan Diagnosa
………………………………………………dan berobat jalan / rawat inap )* pada UPTD
Kesehatan Toili II tanggal ……………………………………, selanjutnya perlu diberikan
istirahat selama ………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Marga Kencana,……………………… 2017

An.Kepala UPTD Kesehatan Toili II

Dokter Pemeriksa

dr. ALWI DWIANTO

NIP. 19840315 201412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 UPTD KESEHATAN TOILI II
KECAMATAN TOILI

Jl. Brawijaya No.3 Marga Kencana – Toili

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 146 /UPTD Kes.T-II

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ALWI DWIANTO Dokter pemerintah UPTD
Kesehatan Toili II Kecamatan Toili, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : SUJONO
Umur : 90 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Cendana Pura, Kec. Toili, Kab. Banggai

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah lanjut usia (Lansia) dan memerlukan
pendampingan selama menjalankan ibadah Haji.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Marga Kencana, 28 Februari 2017

An.Kepala UPTD Kesehatan Toili II

Dokter Pemeriksa

dr. ALWI DWIANTO

NIP. 19840315 201412 1 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGGAI

 UPTD KESEHATAN TOILI II
KECAMATAN TOILI

Jl. Brawijaya No.3 Marga Kencana – Toili

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 147 /UPTD Kes.T-II

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ALWI DWIANTO Dokter pemerintah UPTD
Kesehatan Toili II Kecamatan Toili, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : DJAELANI
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Marga Kencana, Kec. Toili, Kab. Banggai

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah lanjut usia (Lansia) dengan Diagnosa Low
Back Pain sehingga memerlukan pendampingan selama menjalankan ibadah Haji.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Marga Kencana, 28 Februari 2017

An.Kepala UPTD Kesehatan Toili II

Dokter Pemeriksa

dr. ALWI DWIANTO

NIP. 19840315 201412 1 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGGAI

 UPTD KESEHATAN TOILI II
KECAMATAN TOILI

Jl. Brawijaya No.3 Marga Kencana – Toili

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / /UPTD Kes.T-II

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Kesehatan Toili II, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
Jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar dalam keadaan sakit dengan Diagnosa
………………………………………………dan berobat jalan / rawat inap )* pada UPTD
Kesehatan Toili II tanggal ……………………………………, selanjutnya perlu diberikan
istirahat selama ………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Marga Kencana,……………………… 2017

An.Kepala UPTD Kesehatan Toili II

Dokter Pemeriksa

S U T A N YO, SKM
NIP.19630915 198703 1 019