DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

PUSKESMAS SUKAKARYA
Jl. Sukakarya No. 66 Kota Sukabumi Telp. (0266) 217931

Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Nomor : 440. /XII/ SKK / 2016

Menindak lanjuti surat saudara tertanggal 5 Desember 2016 tetntang permohonan

izin melanjutkan pendidikan program studi / jurusan D4 Kebidanan di Universitas Nasional
Fakultas Ilmu Kesehatan di Jakarta. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya atas nama
Kepala Puskesmas Sukakarya mengijinkan pegawai saya yang bernama :

Nama : Endah Fauziah

NIP : 198506212010012009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III A
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia
No. Tlp : 0857 2338 1206

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Desember 2016

Kepala Puskesmas Sukakarya
Kota Sukabumi

Dr. Zah Maulidianti

NIP. 197404222010012002
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS SUKAKARYA
Jl. Sukakarya No. 66 Kota Sukabumi Telp. (0266) 217931

Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Nomor : 440. /XII/ SKK / 2016

Menindak lanjuti surat saudara tertanggal 5 Desember 2016 tetntang permohonan

izin melanjutkan pendidikan program studi / jurusan D4 Kebidanan di Universitas Nasional
Fakultas Ilmu Kesehatan di Jakarta. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya atas nama
Kepala Puskesmas Sukakarya mengijinkan pegawai saya yang bernama :

Nama : Maria Margalina

NIP : 198804052011012001
Pangkat/Gol. Ruang : Pelaksana / II D
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia
No. Tlp : 0857 2498 5888

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Desember 2016

Kepala Puskesmas Sukakarya
Kota Sukabumi

Dr. Zah Maulidianti

NIP. 197404222010012002
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS SUKAKARYA
Jl. Sukakarya No. 66 Kota Sukabumi Telp. (0266) 217931

Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Nomor : 440. /XII/ SKK / 2016

Menindak lanjuti surat saudara tertanggal 5 Desember 2016 tetntang permohonan

izin melanjutkan pendidikan program studi / jurusan D4 Kebidanan di Universitas Nasional
Fakultas Ilmu Kesehatan di Jakarta. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya atas nama
Kepala Puskesmas Sukakarya mengijinkan pegawai saya yang bernama :

Nama : Ai Yeni
NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : -
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia
No. Tlp : 0856 0319 0002

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Desember 2016

Kepala Puskesmas Sukakarya
Kota Sukabumi

Dr. Zah Maulidianti

NIP. 197404222010012002
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS SUKAKARYA
Jl. Sukakarya No. 66 Kota Sukabumi Telp. (0266) 217931

Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Nomor : 440. /XII/ SKK / 2016

Menindak lanjuti surat saudara tertanggal 5 Desember 2016 tetntang permohonan

izin melanjutkan pendidikan program studi / jurusan D4 Kebidanan di Universitas Nasional
Fakultas Ilmu Kesehatan di Jakarta. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya atas nama
Kepala Puskesmas Sukakarya mengijinkan pegawai saya yang bernama :

Nama : Neng Sri Lestari

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : -
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia
No. Tlp : 0858 6096 2070

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Desember 2016

Kepala Puskesmas Sukakarya
Kota Sukabumi

Dr. Zah Maulidianti

NIP. 197404222010012002
 Sukabumi, 5 Desember 2016

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Sukakarya
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ai Yeni
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia
No. Tlp : 0856 0319 0002

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/ Akademi diluar jam dinas dengan tidak menggangu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan tinggi : Universitas Nasional
Akreditasi :B
Program Studi / Jurusan : D IV / Bidan Pendidik
Alamat : Jl. Sawo Manila No. 61 Pejaten, Pasar Minggu Jakarta
Selatan
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungan
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ai Yeni