TA

TA S I K M A L A PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

YA
KO

PU S K E S MAS TAWAN G
Jl. R.A.A. Wiratanuningrat No. 08 Tlp. (0265) 331840 Kota Tasikmalaya 46115

SURAT KETERANGAN SUKWAN

Nomor : 01/ PKM / XI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. DEWI PUSPA

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TAWANG

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BETI NURBAETI, AMd.AK

Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 Desember 1980
Alamat : Jl. Sambong Jaya No. 58 Rt 06 Rw X Mangkubumi
Kota Tasikmalaya

Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Sukarelawan di lingkungan

Puskesmas Tawang Kota Tasikmalaya dan telah bekerja selama 6 tahun 10 bulan secara
terus menerus sejak tanggal 2 Januari 2003, dan sampai saat ini masih mengabdikan diri di
lingkungan instansi kami.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti bahwa Keterangan ini tidak benar.

Tasikmalaya, 3 Nopember 2009

KEPALA PUSKESMAS TAWANG

dr. Dewi Puspa

NIP. 19740412 2007 01 2 016
 TA
TA S I K M A L A PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

YA
KO

PU S K E S MAS TAWAN G
Jl. R.A.A. Wiratanuningrat No. 08 Tlp. (0265) 331840 Kota Tasikmalaya 46115

SURAT KETERANGAN SUKWAN

Nomor : 02/ PKM / XI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. DEWI PUSPA

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TAWANG

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANNITA STIANI, AMd.AK

Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24 Februari 1981
Alamat : Kp. Cibangun Kaler Rt. 01 Rw. 12 Kel. Ciherang Kec.
Cibeureum Kota Tasikmalaya 46196

Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Sukarelawan di lingkungan

Puskesmas Tawang Kota Tasikmalaya dan telah bekerja selama 5 tahun 2 bulan secara terus
menerus sejak tanggal 1 September 2004, dan sampai saat ini masih mengabdikan diri di
lingkungan instansi kami.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti bahwa Keterangan ini tidak benar.

Tasikmalaya, 3 Nopember 2009

KEPALA PUSKESMAS TAWANG

dr. Dewi Puspa

NIP. 19740412 2007 01 2 016
 TA
TA S I K M A L A PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

YA
KO

PU S K E S MAS TAWAN G
Jl. R.A.A. Wiratanuningrat No. 08 Tlp. (0265) 331840 Kota Tasikmalaya 46115

SURAT KETERANGAN SUKWAN

Nomor : 03/ PKM / XI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. DEWI PUSPA

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TAWANG

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FITRIANI
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 Juli 1981
Alamat : Awipari Tengah Rt. 006 Rw. 003 Kel. Awipari Kec.
Cibeureum Kota Tasikmalaya 46196

Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Sukarelawan di lingkungan

Puskesmas Tawang Kota Tasikmalaya dan telah bekerja selama 9 tahun 1 bulan secara terus
menerus sejak tanggal 18 september 2000, dan sampai saat ini masih mengabdikan diri di
lingkungan instansi kami.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti bahwa Keterangan ini tidak benar.

Tasikmalaya, 3 Nopember 2009

KEPALA PUSKESMAS TAWANG

dr. Dewi Puspa

NIP. 19740412 200701 2 016
 TA
TA S I K M A L A PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

YA
KO

PU S K E S MAS TAWAN G
Jl. R.A.A. Wiratanuningrat No. 08 Tlp. (0265) 331840 Kota Tasikmalaya 46115

SURAT KETERANGAN SUKWAN

Nomor : 04/ PKM / XI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. DEWI PUSPA

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TAWANG

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ESTI MEDANGSARI, AMK

Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 13 Februari 1980
Alamat : Jl. Wiria Dadaha Rt. 04 Rw. 08 Kel. Cikalang Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya

Yang bersangkutan adalah benar-benar sebagai Tenaga Sukarelawan di lingkungan

Puskesmas Tawang Kota Tasikmalaya dan telah bekerja selama 6 tahun 9 bulan secara terus
menerus sejak tanggal 28 Februari 2003, dan sampai saat ini masih mengabdikan diri di
lingkungan instansi kami.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti bahwa Keterangan ini tidak benar.

Tasikmalaya, 3 Nopember 2009

KEPALA PUSKESMAS TAWANG

dr. Dewi Puspa

NIP. 19740412 2007 01 2 016