Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT UKOM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nicky Putri Capindo


Tempat,Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 22 Maret 1996
NIM : P27220018203
Prodi : Profesi Ners
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Roisatul Husniyah


Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 13 Juni 1996
NIM : P27220018209
Prodi : Profesi Ners
Untuk dapat mewakili pengambilan STR dengan rincian sebagai berikut :

Atas Nama : Nicky Putri Capindo


Tempat,Tanggal Lahir : Sumbawa Besar, 22 Maret 1996
NIM : P27220018203
Nomor Ijazah : 405014.5275
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Surakarta
Prodi : Profesi Ners
Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.
Dan semoga digunakan sebagaimana mestinya. Saya ucapkan terimakasih atas segala
perhatiannya.

Surakarta, 18 Desember 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Roisatul Husniyah Nicky Putri Capindo

Anda mungkin juga menyukai