SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Desty Permataningtyas
Pekerjaan : Dokter Umum Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Sidomukti 142 RT.1 RW.1 Wandanpuro Bululawang Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP (Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.2/117.1/KAB/DU/II/2017 ; 16 Februari 2017

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 30 Maret 2019

Direktur RSU MITRA DELIMA Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti, MMRS dr. Desty Permataningtyas

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitriya Fajar Wati
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Desa Sembungan Kidul No. 30 RT. 07 RW. 03 Dukun - Gresik

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/103.1/KAB/DU/VII/2011 & 28 Juni 2011

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 10 Oktober 2012

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Fitriya Fajar Wati

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aziza Matinu Karima
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Raya Koramil Kec. Bululawang - Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/136.1/KAB/DU/VIII/2011 & 15 Agustus 2011

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 10 Oktober 2012

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Aziza Matinu Karima

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Novina Purwita Kartikarini, Sp. OG
Pekerjaan : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Bendungan Wonorejo No. 15 Kota Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/181.3/KAB/DS/X/2011 & 28 Oktober 2011

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 08 Mei 2012

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Novina P. Kartikarini, Sp. OG

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Luh Putu Herli Mastuti, Sp. A
Pekerjaan : Dokter Spesialis Anak Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Cipto 8 Bedali – Lawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Bendungan Wonorejo No. 15 Kota Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RS. LAWANG MEDIKA

Alamat : Jl. Cipto 8 Bedali – Lawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/262.3/KAB/DS/VI/2012 & 28 Desember 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Malang, 25 Juli 2012

Yang menyatakan

dr. Ni Luh Putu Herli Mastuti, Sp. A

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ni Luh Putu Suarningsih
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Hamid Rusdi G 103 Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/018.2/KAB/DU/I/2012 & 09 Januari 2012

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 23 April 2012

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Ni Luh Putu Suarningsih

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nyoman Luwang Wisana, Sp. OG
Pekerjaan : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Bedahulu XX/03 Denpasar – Bali

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/424.3/KAB/DS/XII/2012 & 12 Desember 2012

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 20 Juni 2012

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Nyoman Luwang Wisana, Sp. OG

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. R.Andi Hari Prabowo, Sp.B
Pekerjaan : Dokter Spesialis Bedah
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jl. Taman Sulfat IX No. 8 Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/155.3/KAB/DS/IX/2011 & 09 September 2011

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang,
Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. R.Andi Hari Prabowo, Sp.B

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp. THT-KL
Pekerjaan : Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Graha Sejahtera Residence E-6 RT. 06 RW.09 Landungsari – Dau - Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/18.3/KAB/DS/I/2013 & 18 Januari 2013

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 16 Mei 2014

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp. THT-KL
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Dina Rachmasari
Pekerjaan : Dokter Gigi Fungsional
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Alamat Rumah : Jln. MT Haryono IX/331 RT 06 RW 03 Kelurahan Dinoyo, Kecamatan
Lowokwaru Kota Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/416.2/KAB/DG/XII/2012 & 12 Desember 2012

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Malang, 07 Juni 2015

Direktur Yang menyatakan

dr. Nofita Dwi Harjayanti drg. Dina Rachmasari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Muhamad Ali Syafa’at
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jln. Langsep 101 RT 03 RW 03 Jatirejoyoso Kepanjen

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/255.1/KAB/DG/XI/2014
28 November 2014

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 24 Februari 2016

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS drg. Muhamad Ali Syafa’at

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwijayanti Natalia
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Dusun Krajan RT 04 RW 08 Desa Kalibaru Wetan Kec. Kalibaru
Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/271.1/KAB/DU/XII/2014
10 Desember 2014

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 23 Februari 2016

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Dwijayanti Natalia

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Elvin Bizaliel Yohanputera
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jln. Candi Sapto Argo No.3 RT 03 RW 03 Mojolangu, Kec. Lowokwaru
Kota Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet – Bululawang - Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/47.1/KAB/DU/II/2016
02 Februari 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 19 September 2016

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Elvin Bizaliel Yohanputera

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rusandri Gandhi Nugroho
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Perum Mutiara Residence C-5 Mulyorejo Sukun Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/256.1/KAB/DU/XI/2014
24 Agustus 2018

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 3 November 2016

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Rusandri Gandhi Nugroho

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yusia Mega Relita
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jl. Tendean III RT. 04 RW. 10 Turen

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/222.2/KAB/DU/VI/2016
2 Juni 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 13 April 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Yusia Mega Relita

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fireka Imsa Sastia Juniantika
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jl. Kol.Sugiono IV/14 RT.05 RW. 07 Gadang Kec Sukun Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/148.1/KAB/DU/IV/2016
20 April 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 22 April 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Fireka Imsa Sastia Juniantika
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mirsa Arista Ruyanti
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jl. Murcoyo RT.18 RW.05 Gondanglegi Wetan Kec. Gondanglegi
`` Kab. Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/48.1/KAB/DU/II/2016
02 Februari 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 28 April 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Mirsa Arista Ruyanti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M.
Pekerjaan : Dokter Spesialis Mata
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jl. Selat Bali DI/9 RT.07 RW.11 Lesanpuro Kec. Kedungkandang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.1/486.1/KAB/DS/X/2016
26 Oktober 2016

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 21 Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardiani Maulina Saputri, Amd.Farm
Pekerjaan : Asisten Apoteker
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Jl. Brontoseno RT.14 RW.02 Kademangan Pagelaran Malang

Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut STR ( Surat Tanda Perawat) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl STR : P2T/1858/03.06/01/XII/2014
9 September 2014

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 31 Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS Ardiani Maulina Saputri, Amd.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Benny Arie Pradana
Pekerjaan : Dokter
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Alamat Rumah : Krajan RT.01 RW.04 Bunutwetan Kecamatan Pakis Kab. Malang
Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut SIP ( Surat Izin Praktik) tenaga medis :

Nama Sarana : RSU. MITRA DELIMA

Alamat : Jl. Raya Bulupayung No.1B RT. 31 RW. 07 Krebet Bululawang Malang
Nomor & Tgl SIP : 503.2/327.1/KAB/DU/V/2017
22 Mei 2017

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bululawang, 13 Oktober 2018

Mengetahui/Menyetujui Yang menyatakan
Direktur RSU.MITRA DELIMA

dr. Nofita Dwi Harjayanti , MMRS dr. Benny Arie Pradana