SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALIYAH

NIK : 3173057011390004

Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 30-11-1939

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Madrasah I RT.5 RW.9, Kelurahan Sukabumi Utara

Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Memberi kuasa kepada:

Nama : ROSYIDAH

NIK : 3173054408640005

Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 04-08-1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Nuh No.5 RT.5 RW.5 Kelurahan Sukabumi Utara

Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Surat Kuasa ini saya buat untuk Pengambilan Kartu Lansia Jakarta (KLJ) Tahun 2022 di

Kantor Kelurahan Sukabumi Utara.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Jakarta, 18 Juni 2022

Yang Memberi Kuasa Yang Diberi Kuasa

Materai 10.000

(ALIYAH) (ROSYIDAH)