SURAT PERNYATAAN

(UNTUK IBU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa anak dibawah ini adalah anak kandung saya dan pada saat
melahirkan , saya berstatus tidak menikah / tidak ada ikatan perkawinan yang sah.

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Demikian surat peryataan ini saya buat untuk membuat dokumen kependudukan, dan apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Saksi – saksi :
Denpasar, . . . . . . . . . . . . . .
1. Nama : Yang membuat pernyataan,
No.KTP :
Alamat:
Ttd :

2. Nama :
No.KTP :
Alamat:
Ttd :