SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwaa :

1. Terdapat perbedaan nama pada Kartu Tanda Penduduk dan NPWP saya, dimana
nama dalam KTP tertulis
sementara dalam NPWP tertulis.
2. Nama dan tersebut adalah orang
yang sama, dan perbedaan penulisan nama hal tersebut terjadi oleh karena
perbedaan dalam penulisan semata dan tidak ada unsur kesengajaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila suatu saat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Bogor,
Yang Membuat Pernyataan

MOELJONO ADIKUSUMO