SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa saya benar orang yang tidak mampu dan tergolong Ekonomi Lemah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku di negara kita.

Saksi-saksi ………………, ….. Juni 2023

1. ………………………………. Yang membuat pernyataan,

2. ……………………………….

…………………………………