SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja di

…………………………………………………….dengan pemilik tuan
……………………………………………………….., dan Surat Pernyataan ini digunakan
sebagai bukti dukung kepada saya untuk mengurus Surat Pindah Memilih (Model A-
Surat Pindah Memilih) dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2024.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut secara hukum di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
hukum berlaku apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

….………………..,………….., 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

………………………………