SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan
dengan ideologi Pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Universitas Padjadjaran apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

[Tempat] , [Tanggal dan Bulan Penandatanganan] 2024

Yang membuat pernyataan,

eMaterai Rp.10.000

[Nama Lengkap]