Lampiran V

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Nomor Handphone : ………………………………………………………………………..
e-mail : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
Tanda Tangan

Nama Lengkap dengan Gelar

 LAMPIRAN VI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Kementerian Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan di atas, maka saya bersedia
menerima hukuman disiplin berupa pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil dari
Pejabat Pembina Kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang membuat pernyataan

Materai
Materai 10.000
Rp. 6.000
Tanda Tangan
Nama Lengkap dengan Gelar
 LAMPIRAN VII

……………… , ……………………*)

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth:
Menteri Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor Peserta Ujian : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pendidikan/Jurusan : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Nomor Handphone : ………………………………………………………………………..
e-mail : ………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Koordinator Bidang Kemaritiman dan Investasi Tahun Anggaran 2021 untuk kebutuhan
jabatan ………………………………………………………………………………………………..
Adapun alasan saya adalah ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang membuat pernyataan

Materai
Materai 10.000
Rp. 6.000
Tanda Tangan
Nama Lengkap dengan Gelar

*) diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri.

 LAMPIRAN VIII

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS DAN FORMAT PENAMAAN FILE

NO JENIS BERKAS FORMAT PENAMAAN FILE

1 Pasfoto terbaru menggunakan pakaian formal Nama Peserta_Pashoto
dengan latar belakang warna merah

2 Ijazah Asli (Bagi lulusan Perguruan Tinggi Nama Peserta_Ijazah Pendidikan

Luar Negeri, ijazah yang telah ditetapkan
penyetaraannya oleh Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu
pengetahuan, dan teknologi)

3 Transkrip Nilai Asli Nama Peserta_Transkrip Nilai

4 Hasil cetak/print out DRH Nama Peserta_DRH

5 Surat Pernyataan 5 (lima) poin Nama Peserta_Surat Pernyataan

5 poin

6 Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Nama Peserta_Surat Pernyataan

Kementerian Koordinator Bidang Kemaritiman Bersedia Mengabdi
dan Investasi dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS

7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Nama Peserta_SKCK

8 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Nama Peserta_Surat Keterangan

Sehat Jasmani dan Rohani

9 Surat Keterangan tidak Nama Peserta_Surat Keterangan

mengonsumsi/menggunakan narkotika, Bebas Narkoba
psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya

10 Bukti Pengalaman Kerja Nama Peserta_Bukti Pengalaman

Kerja

11 Surat Lamaran Nama Peserta_Surat Lamaran

12 Kartu Keluarga Nama Peserta_Kartu Keluarga

13 Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Nama Peserta_KTP/Surat

Keterangan Telah Melakukan
Keterangan telah melakukan rekaman
Rekaman Kependudukan
kependudukan
14 Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nama Peserta_NPWP

15 Sertifikat Bahasa Inggris Nama Peserta_Sertifikat Bahasa

Inggris