Form Surat Permohonan

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Alamat KTP :

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik yang ke… (…….) pada :
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat Fasilitas Kesehatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
6. Surat pernyataan mematuhi kode etik
7. Surat pernyataan pengajuan SIP ke- 1/2/3
8. Surat izin operasional fasilitas kesehatan
9. Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
10. Surat izin praktik yang ditelah dimiliki.
11. Surat Izin Praktik yang akan diperpanjang (opsional untuk perpanjangan)
12. Surat kecukupan Satuan Kredit Profesi (opsional untuk perpanjangan)
13. Surat Pernyataan Kecukupan SKP
14. Bukti pemenuhan kompetensi (opsional)

Demikian atas perhatiannya bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Serang,
Pemohon,

(……………………..)
Form Surat Pernyataan
Mentaati Peraturan
perundang-undangan

SURAT PERNYATAAN
MENTAATI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :

Alamat :

Tempat tanggal lahir :

Profesi :

Tempat Bekerja :

Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang -undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Kab/Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd
(materai Rp.10000)
Nama Tenaga Medis atau Tenaga
 Form Surat Pernyataan
Kecukupan SKP

SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor STR :

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen kecukupan SKP yang dipergunakan dalam proses pengusulan SIP
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal berkaitan dengan dokumen yang
bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar surat pernyataan yang telah kami tanda tangani, maka
kami bersedia menerima atau dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan bersedia dilakukan pencabutan SIP serta mempertanggung
jawabkan perbuatan kami secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Nama Kab/Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd
(materai Rp.10000)
Nama Tenaga Medis atau Tenaga
 Form Surat Pernyataan
Mematuhi Kode Etik

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :

Alamat :

Tempat tanggal lahir :

Profesi :

Tempat Bekerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap kode etik maka saya
siap menerima sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

………………………………….
Nama Kab/Kota, Tanggal Bulan Tahun
Ttd
(materai Rp.10000)
Nama Tenaga Medis atau Tenaga
 Form Surat Pernyataan
Permohonan Rekomendasi
SIP Ke

SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN REKOMENDASI UNTUK SURAT IZIN PRAKTIK KE – 1/ 2/3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : ..............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................................................................
Email : ..............................................................................................................
Nomor STR : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan rekomendasi untuk Surat
Izin Praktik ke….(…….) pada :

Nama tempat praktik : ………………………………………………………………

Alamat lengkap : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Hari dan jam praktik : Hari praktik : ……………………………………………….
Jam praktik : …………………………..…………………
Demikian surat permyataa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………….
Nama Kab/Kota, Tanggal Bulan Tahun
Ttd
(materai Rp.10000)
Nama Tenaga Medis atau Tenaga