N PERSYARATAN ADA/TIDAK KETERANGAN

O
1 Surat Keterangan Tempat Praktik SIP 1 (Satu)
2 Surat Keterangan Tempat Praktik SIP 2 (Dua)
3 KTP
4 STR
5 Bukti Kecukupan SKP (Kemenkes) Perpanjangan
6 Surat Pernyataan Kecukupan SKP Perpanjangan
7 Sertifikat Kompetensi Pengajuan Baru SIP 1
8 SIPB lama Perpanjangan
 MENGGUNAKAN KOP SURAT TEMPAT PRAKTIK

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Profesi :
Tempat,tanggal lahir :
NIK :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
(Tgl,bulan,tahun/seumur
hidup)
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
(WA)
Lulusan dari,Tahun :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana diatas adalah benar, dan benar
berpraktik di………………………………………………………………………………………..
Alamat Praktik ……………………………………………………………………………………..
Hari dan Jam Praktik ………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan administrasi
perizinan Surat Izin Praktik (SIP) ke 1 ( Satu )

Mengtahui Sukabumi, ………………..2024

Kepala Fasyankes

(tanda tangan nakes + materai 10.000

(NAMA KEPALA FASYANKES) (NAMA LENGKAP NAKES)

 SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Profesi :
Tempat,tanggal lahir :
NIK :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
(Tgl,bulan,tahun/seumur
hidup)
Alamat Rumah :
Nomor Handphone :
(WA)
Lulusan dari,Tahun :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya sebagaimana diatas adalah benar, dan benar
berpraktik di Praktek Mandiri Bidan
Alamat Praktik ……………………………………………………………………………………..
Hari dan Jam Praktik ………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan administrasi
perizinan Surat Izin Praktik (SIP) ke 2 (Dua)

Mengtahui Sukabumi, ………………..2024

Kepala Dinas Kesehatan

(tanda tangan nakes + materai 10.000

(NAMA KEPALA DINAS KESEHATAN) (NAMA LENGKAP NAKES)

 SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

No STR :
Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen kecukupan SKP yang dipergunakan dalam proses pengusulan SIP
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal berkaitan dengan dokumen
yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar surat pernyataan yang telah kami tanda tangani, maka
kami bersedia menerima atau dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan dan bersedia dilakukan pencabutan SIP serta mempertanggungjawabkan
perbuatan kami secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebentar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum

Sukabumi, ………………. 2024

Materai

(Nama Lengkap Nakes)