Persyaratan SIP adalah :

1. Anggota DPC Patelki Kota Semarang (ber-KTA, lunas iuran wajib tahun 2017).
2. Pas foto warna, latar belakang merah ukuran 4x6 (file jpeg)
3. KTP (file pdf)
4. Ijasah (scan dari yang asli)
5. STR (scan dari yang asli)
6. Surat Keterangan Sehat (file pdf)
7. Surat Pimpinan Tempat Kerja (file pdf)
8. Surat Permohonan ke DPC (file pdf)
9. Surat Permohonan ke DKK (file pdf)
10. Surat Permohonan ke DPM PTSP (file pdf)
11. Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas (bermetarai) (file pdf)
12. Biaya Rp 100.000,-
Kelengkapan berkas SIP dikirimkan ke dpcpatelkikotasemarang@yahoo.co.id.
CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM OP

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada Yth.
Ketua DPC Patelki Kota Semarang
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
No. KTA :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelaim :
Alamat rumah :

Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat Bekerja :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP).

Demikian surat permohonan ini saya buat.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang,
Pemohon

(…………………………….)
CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM DKK

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelaim :
Alamat rumah :

Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat Bekerja :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP).

Demikian surat permohonan ini saya buat.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang,
Pemohon

(…………………………….)
CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM DPM PTSP
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
No. NPWP :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelaim :
Alamat rumah :

Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat Bekerja :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP).

Demikian surat permohonan ini saya buat.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang,
Pemohon

(…………………………….)
CONTOH SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA (KERTAS KOP)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan : Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar-benar karyawan ………………………. sejak ………….. sampai dengan

sekarang.
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Direktur

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelaim :
Alamat rumah :

Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Tempat Bekerja :

Menyatakan bahwa berkas-berkas yang saya lampirkan menjadi kelengkapan

pergurusan SIP adalah benar dan sah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya.

Semarang,

Meterai 6000

(…………………………….)