Kepada :

Yth. Ketua IDI Cabang Demak

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pencabutan SIP ( Surat Izin Praktek ) karena
sudah tidak praktek ditempat tersebut.

Nama Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

No SIP :

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Demak,……………………

Pemohon

…………………………….
Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pencabutan SIP ( Surat Izin Praktek ) karena sudah tidak
praktek ditempat tersebut.

Nama Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

No SIP :

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Demak,……………………

Pemohon

…………………………….
Kepada :

Yth. Kepala DPM PTSP Kab. Demak

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pencabutan SIP ( Surat Izin Praktek ) karena sudah tidak
praktek ditempat tersebut.

Nama Tempat Praktek :

Alamat Praktek :

No SIP :

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Demak,……………………

Pemohon

Materai 6.000

…………………………….