Tasikmalaya ,………………………..

Kepada:
Yth. Ketua PC IBI Kabupaten
Tasikmalaya
Di
Perihal : Permohonan Rekomendasi SINGAPARNA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap & Gelar :

Tempat, Tanggal Lahir :

No KTA :

No STR :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Ke-………... untuk Tempat
praktek di :

1. Nama Puskesmas / polindes :

Alamat Puskesmas / polindes :

2. Praktek swasta :
Alamat Praktek swasta :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Pas foto 4x6 sebanyak 1 (Satu) lembar

2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Foto copy KTA 1 lembar
4. Foto copy STR 1 lembar
5. Foto copy Izajah 1 lembar
6. Hasil Penyeliaan Fasilitatif ( Untuk Praktek Mandiri/Klinik)
7. Rekomendasi Ranting
8. Foto copy SIPB Lama (untuk Perpanjangan)
9. Pengalaman Kerja 2 tahun ( untuk PMB baru)

Demikian permohonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan perkenan Ibu
kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………………………