Siak Sri Indrapura, ...........................

Perihal : Permohonan Pembuatan SIPP Kepada Yth.

Ketua DPD PPNI Kabupaten Siak
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
No SIPP :
Tanggal Kadaluarsa STR :
Tanggal Kadaluarsa SIPP :
Email aktif :
No Handphone :
Dengan ini mengajukan permohonan iuntuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai
syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy STR
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, memakai baju batik PPNI berlatar belakang merah dua
lembar
5. Surat keterangan pimpinan fasilitas kesehatan tempat praktik
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIRA