PERMOHONAN REKOMENDASI SIP

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Ambon
Di Ambon

Dengan ini saya :

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir :

NIP :
Jabatan :
Alamat :

NPA IDI :
STR :
Berlaku Sampai :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik (SIP) ke ......., ........., ........pada sarana pelayanan
Kesehatan berikut :
1. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat :
Hari / Jam :

2. Nama sarana Kesehatan :

Alamat
Hari / Jam :

3. Nama sarana Kesehatan :

Alamat :
Hari / Jam :

Demikian Surat Permohonan ini Dibuat atas Perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Ambon, ....................
Pemohon

Nama