Perihal: Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth,
Ketua Umum DPP PPNI
c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten Tana Toraja
di -
tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinngi :
NIRA PPNI :
No. STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
mengajukan pemohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada.

Sebagai bahan pertimbamgan terlampir :

1. Foto Copy KTP
2. Surat Keterangan Berbadan Sehat
3. Foto Copy Ijazah
4. Foto Copy STR Aktif
5. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Praktek

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Makale, 20 September 2021

Pemohon,

...