SYARAT PENGURUSAN KEANGGOTAAN & REKOMENDASI

IDI CABANG KEPULAUAN ANAMBAS

- Surat permohonan menjadi anggota (format terlampir)

- Surat pernyataan kepatuhan etika profesi (format terlampir)

- Surat permohonan rekomendasi izin praktik (format terlampir)

- Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

- Fotocopy KTP

- Fotocopy STR

- Fotocopy kartu tanda anggota IDI

- Surat rekomendasi pindah IDI

- Fotocopy bukti iuran IDI

Catatan:

Bila belum pernah terdaftar menjadi anggota IDI di cabang manapun:

- Permohonan pindah dihilangkan, menjadi permohonan menjadi anggota

- Lampiran fotocopy KTA dan surat rekomendasi pindah IDI diabaikan
Surat Permohonan Menjadi Anggota Tarempa , 2021

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Kab. Kep. Anambas
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Perguruan Tinggi Asal :
Tahun Lulus :
STR :
Hp/E-mail :
Mengajukan permohonan kepada sejawat untuk pindah menjadi anggota IDI Cabang Kabupaten
Kepulauan Anambas
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
 Surat permohonan (terlampir)
 Surat pernyataan kepatuhan etika profesi (terlampir)
 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
 Fotocopy KTP
 Fotocopy STR
 Fotocopy Kartu Tanda Anggota IDI
 Surat Rekomendasi pindah IDI
Atas bantuan sejawat saya ucapkan terimakasih
 Hormat saya,

__________________

Catatan:

Bila belum pernah terdaftar menjadi anggota IDI di Cabang manapun:

- Permohonan [pindah] di hilangkan, menjadi permohonan menjadi anggota.
- Persyaratan menjadi bertambah sesuai dengan persyaratan pembuatan KTA (foto 3 x4
sebanyak 6 lembar)
- Lampiran persyaratan fotocopy KTA dan rekom pindah IDI diabaikan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP/NRPTT :
Tempat & Tanggal Lahir :
Status Kepegawaian :
Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
Nomor ijazah :
No STR :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tarempa, 2021

Yang membuat pernyataan

Ditempel matrai
Rp.6000,-
&ditanda
tanganmelintas
di atas materai

________________________
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktik

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang
Kab. Kepulauan Anambas
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Perguruan Tinggi Asal :
Tahun Lulus :
STR :
HP/e-mail :
Mengajukan permohonan kepada sejawat untuk mendapatkan surat rekomendasi izin praktik
baru pada alamat sbb :
Praktik 1 :

Praktik 2 :

Praktik 3 :

Bersama ini saya juga menyatakan tidak memiliki surat izin praktik selain tersebut diatas.
Atas bantuan sejawat saya ucapkan terima kasih.
 Tarempa, 2021
Hormat saya,

____________________
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
 Surat permohonan (terlampir)
 Surat pernyataan kepatuhan etika profesi (terlampir)
 Fotocopy KTP
 Fotocopy STR
 Fotocopy bukti iuran (wajib), tanpa tunggakan (Bendahara IDI)