Bengkalis, 21 Januari 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi IDI Yth. Ketua IDI Cabang
Bengkalis
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr................................
Tempat/Tanggal.Lahir :
Alamat :
Lulusan : FK. Universitas........
Tanggal Lulus :
No. STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi

IDI, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Permohonan bermaterai 6000
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Fotocopy Ijazah Kedokteran
4. Surat Keterangan dari Puskesmas
5. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IDI

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

dr......................................