Singkil, …………………………….

2023

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Kepada Yth,
Pendidikan Mahasiswa Bapak Bupati Aceh Singkil
Cq_ Ketua Majelis Pendidikan Kabupaten
Kabupaten Aceh Singkil

Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIM :
Pekerjaan :
Fakultas/Prodi/PT :
Jenjang Pendidikan :
No. Hp :
Alamat Sekarang :
No. Rek. Bank :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak, agar dapat menerima saya sebagai salah seorang
calon penerima bantuan Biaya Pendidikan Mahasiswa Dalam Negeri/Luar Negeri Tahun 2023

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1 Surat Permohonan
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, tidak sedang menerima Beasiswa
2
(KIP, Bidikmisi dan Afirmasi) bermaterai 10000
3 Surat Keterangan Aktif dari Kampus
4 Pas Photo terbaru 3x4 dua (2) Lembar
5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6 Fotocopy Tanda Penduduk (KTP)
7 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
8 Bukti Pembayaran SPP
9 Fotocopy Buku Rekening Bank Aceh Syariah (BPD)
Surat Ket. Dari Duta Besar RI bagi Mahasiswa Luar Negeri dalam Bahasa
10
Inggris
11 Bagi Mahasiwa Prestasi Dibuktikan Dgn Sertifikat, Piagam dan Penghargaan
12 Surat Pernyataan Persetujuan Proposal Skripsi Bagi Mahasiswa Tugas Akhir
13 Bukti Pendaftaran

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan Bapak saya ucapkan Terima Kasih

Pemohon

( )