Bagansiapiapi,…………………………… 2022

Hal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan

BAZNAS Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2022

Kepada Yth:
Ketua BAZNAS Kabupaten Rokan Hilir
C.q Tim Seleksi Bantuan Biaya Pendidikan
Mahasiswa Kurang Mampu BAZNAS Rokan Hilir
Di _
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NOVIA HERAWATI
Tempat /Tgl Lahir : Pasir Limau Kapas, 14 Januari 2003
Agama : Islam
Status : Mahasiswa
Alamat : Jl. Rasul Hasan
No Hp. : 0813 7165 1843
Mengajukan  Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan mahasiswa Kurang Mampu BAZNAS
Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2022 kepada Ketua BAZNAS Kabupaten Rokan Hilir, sebagai
bahan pertimbangan Bapak saya sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Fhoto ukuran 4 x 6 Sebanyak 2 Lembar
3. Surat Aktif Kuliah Dari Perguruan Tinggi ( Asli )
4. Surat Keterangan Fakir/ Miskin / Tidak Mampu ( Asli )
5. Rincian Biaya Perkuliahan dari kampus ( Asli )
6. Surat Pernyataan Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) bermaterei
7. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermaterei
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Biaya Pendidikan Lainnya. ( Asli )
9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bermaterei
10. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiwa (KTM);
11. Fotokopi Kartu Rencana Studi ( KRS )
12. Fotokopi KTP dan KK Pemohon
13. Fotokopi Akta Kelahiran;
14. Foto Rumah Dari sisi Depan, Belakang dan Dapur
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesempatan yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih.
Pemohon

( NOVIA HERAWATI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan bahwasanya saya berjanji tidak akan menuntut hasil seleksi yang telah
ditetapkan oleh tim seleksi Bantuan Biaya Pendidikan Mahasiswa Kurang Mampu BAZNAS Kabupaten
Rokan Hilir Tahun 2022.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.      

Bagansiapiapi,…………………2022
Pemohon

Materai Rp. 10.000

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pendaftaran seleksi Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa Kurang Mampu BAZNAS Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2022 adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan,
maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan
hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bagansiapiapi,…………………2022
Pemohon

Materai Rp. 10.000

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ASN (APERATUR SIPIL NEGARA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan, Bahwa Saya tidak berstatus sebagai ASN ( Aperatur Sipil Negara). Apabila
dikemudian hari ditemukan data tersebut tidak benar, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
batal berdasarkan hukum. Dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bagansiapiapi,…………………2022
Pemohon

Materai Rp. 10.000

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BIAYA PENDIDIKAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan, Bahwa Saya tidak atau sedang menerima Biaya Pendidikan dari Pihak lain.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
batal berdasarkan hukum. Dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bagansiapiapi,…………………2022
Pemohon

Materai
Rp. 10.000

(……………………………)

Materai
Rp. 10.000