FORMAT LAMARAN TELADAN KB

TINGKAT PROVINSI

Hal : Lamaran Calon Teladan KB …….........,.........................2022

Tingkat Provinsi

Kepada Yth.
Kepala DP3AKB Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Seleksi Teladan KB
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/ Program studi :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini melamar sebagai Calon Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berencana (Teladan KB) di
lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 untuk mengisi formasi Teladan
KB Tingkat Provinsi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada Aplikasi
Format Pendaftaran sebagai berikut:

1 e KTP Asli
2 Pas foto 4 x6 Berwarna, latar belakang merah
3 Kartu Keluarga (KK) Asli
4 Ijazah Terakhir Asli
5 Curiculum Vitae
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli
7 Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp. 10.000,- asli
8 Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Pemerintah Asli
9 Surat Rekomendasi dari Desa wilayah Binaan ( Bila Ada)
10 Surat Rekomendasi Dinas Pengampu ( Bila Ada)
11 Serifikat Seminar/Bimtek/Sosialisasi dll (Bila Ada)
12 Sertifikat Penghargaan (Bila Ada)
13 Surat Keterangan Sudah divaksinasi 2 kali/Peduli Lindungi

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Teladan KB
Tahun 2022. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd*)

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT LAMARAN TELADAN KB
TINGKAT ,KABUPATEN KOTA

Hal : Lamaran Calon Teladan KB …….........,.........................2022

Tingkat Kabupaten / Kota

Kepada Yth.
Kepala DP3AKB Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Seleksi Teladan KB
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/ Program studi :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini melamar sebagai Calon Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berencana (Teladan KB) di
lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 untuk mengisi formasi Teladan
KB Tingkat Kabupaten/Kota

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada Aplikasi
Format pendaftaran sebagai berikut:

1 e KTP Asli
2 Pas foto 4 x6 Berwarna, latar belakang merah
3 Kartu Keluarga (KK) Asli
4 Ijazah Terakhir Asli
5 Curiculum Vitae 5
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli
7 Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp. 10.000,- asli
8 Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Pemerintah Asli
9 Surat Rekomendasi dari Desa wilayah Binaan ( Bila ada)
10 Surat Rekomendasi Dinas Pengampu (Bila ada)
11 Serifikat Seminar/Bimtek/Sosialisasi dll (Bila Ada)
12 Sertifikat Penghargaan (Bila Ada)
13 Surat Keterangan Sudah divaksinasi 2 kali/Peduli Lindungi

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Teladan KB
Tahun 2022. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd*)

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT LAMARAN TELADAN KB
TINGKAT KECAMATAN

Hal : Lamaran Calon Teladan KB …….........,.........................2022

Tingkat Kecamatan

Kepada Yth.
Kepala DP3AKB Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Seleksi Teladan KB
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/ Program studi :
Lokasi Kab/Kota Domisili :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini melamar sebagai Calon Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berencana (Teladan KB) di
lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 untuk mengisi formasi Teladan
KB Tingkat Kecamatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada Format
pendaftaran sebagai berikut:

1 e KTP Asli
2 Pas foto 4 x6 Berwarna, latar belakang merah
3 Kartu Keluarga (KK) Asli
5 Ijazah Terakhir Asli
6 Curiculum Vitae
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli
8 Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp. 10.000,- asli
9 Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Pemerintah Asli
10 Surat Rekomendasi dari Desa wilayah Binaan (Bila Ada)
11 Surat Rekomendasi Dinas Pengampu ( Bila Ada)
12 Serifikat Seminar/Bimtek/Sosialisasi dll (Bila Ada)
13 Sertifikat Penghargaan (Bila Ada)
14 Surat Keterangan Sudah divaksinasi 2 kali/Peduli Lindungi

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Teladan KB
Tahun 2022. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd*)

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT BAGI TELADAN KB

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Mampu mengoperasikan Komputer minimal Aplikasi MS Office (Word, Excel dan Power
Point) dan aplikasi media sosial;
6. Bersedia menerima hasil Seleksi yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi ;
7. Bersedia ditetapkan di lokasi yang ditetapkan;
8. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi Jawa Barat dan tidak menuntut
menjadi ASN Pemrov Jawa Barat;
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2022
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI CALON
TELADAN KB

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2022
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT REKOMENDASI
OPD KAB/KOTA

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN III

MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN,
PELAYANAN, PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM
PEMBANGUNAN KETAHANAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN,
DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/golongan ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ………………………………………………….

Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit kerja : ..................................................................

telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga
Berencana minimal 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas
berikut:
NO. JABATAN NO. SK/ST*) MASA TUGAS

1. ……… s.d. ………

2. ……… s.d. ………

3. ……… s.d. ………

dst
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….2022
Bupati/Walikota/
Kepala Dinas…...............*),
Ttd dan Stempel
(Nama lengkap)
Catatan :
*) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana di wilayah setempat