Padang, 2020

Hal : Mohon Bantuan Santunan Kematian

Kepada Yth.:
Bapak wali Kota Padang

di
Padang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No.KTP :
No.Hp/Telp.Rumah ;
Pekerjaan ;
Alamat :

Dengan ini menyatakan kepada Bapak bahwa Saya :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No.KTP :
Pekerjaan ;
Alamat :

Telah meninggal dunia pada hari ................, tanggal........, bulan........., tahun 201
Pukul........., bertempat di ........................................................
Berkenaan hal tersebut kami mohon kepada Bapak untuk membantu penyelenggaraan jenazah,
bersama ini kami lampirkan:

1. Terdaftar dalam PPLS 2011, jamkesmas/KIS-TNP2K,Jamkesda,(yang masih berlaku)

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy KK ( Kartu Keluarga)
4. Surat Keterangan tidak mampu dari kelurahan
5. Surat keterangan kematian dari Lurah setempet, Dokter/Rumah sakit.
6. Surat keterangan ahli waris dari kelurahan

Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.

Hormat Saya

(……………………………..
No. : Padang, 2020
Hal : Mohon Bantuan

Kepada Yth.:
Bapak wali Kota Padang
CQ.Dinas Sosial
di
Padang

Assalamu’alaikum, Wr, Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No.HP :

Dengan ini memohon kepada Bapak, kiranya dapat memeberikan bantuan

dana ......................................................................, karena keluarga saya tergolong keluarga kurang
mampu, untuk bahan pertimbangan bagi Bapak bahan terlampir :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK ( Kartu Keluarga)
3. Surat Keterangan tidak mampu.
4. Rencana Penggunaan Biaya (RAB)
5. Terdaftar BDT( Berbasis Data Terpadu)
6. Foto Copy Rekening Bank

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.

Hormat Saya

(……….................……....)
No. : Padang, 2020
Hal : Mohon Bantuan

Kepada Yth.:
Bapak wali Kota Padang
CQ.Dinas Pendidikan
di
Padang

Assalamu’alaikum, Wr, Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No.HP :

Dengan ini memohon kepada Bapak, kiranya dapat memeberikan bantuan

dana ......................................................................, untuk memenuhi kebutuhan saya, Karena
Kondisi ekonomi keluarga yang tidak mencukupi untuk memenuhi biaya Pendidikan anak saya,
persyaratan terlampir :
:

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK ( Kartu Keluarga)
3. Surat Keterangan tidak mampu.
4. Rencana Penggunaan Biaya (RAB)
5. Terdaftar BDT( Berbasis Data Terpadu)
6. Foto Copy Rekening Bank

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.

Hormat Saya

(……….................……....)
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

No. Uraian Jumlah (Rp.)

Jumlah

Padang, 2020

Hormat Saya
Pemohon

(............................................)
agar membantu saya untuk memenuhi kebutuhan saya, Karena Kondisi ekonomi keluarga yang
tidak mencukupi, persyaratan terlampir :

Memohon kepada Bapak agar membantu saya untuk memenuhi kebutuhan saya, Karena Kondisi
ekonomi keluarga yang tidak mencukupi untuk memenuhi biaya Pendidikan anak saya,
persyaratan terlampir :
Perihal : Permohonan SATPAM Padang, Desember 2011
Kepada Yth.
Pimpinan PT Bank Nagari Indonesia
(Persero) Tbk.Cabang Utama
Jl..Veteran No.10 Padang

Dengan Hormat
Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOPPY LESMANA

Tempat /Tgl.Lahir : Padang/ 07 Agustus 1990
Pendidikan : Ex.SMA
Alamat : Jl.Sawah Liat RT.03/RW.03 Kel.Kampung Olo
Kecamatan Nanggalo Padang.
Nomor.HP : 085375355156.

Berdasarkan Informasi Lowongan menjadi SATPAM di PT Bank Negara Indonesia

(Persero) Tbk.Cabang Utama Padang, untuk itu saya bermohon kepada Bapak untuk dapat
bekerja menjadi SATPAM pada Perusahaan yang Bapak Pimpin, sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan sbb.:

1. Foto Copy Ijazah

2. Foto Copy Ijazah Tarung Derajat
3. Foto Copy SKCK dari kepolisian
4. Surat Keterangan berbadan Sehat
5. Foto Copy KTP
6. Pas Foto 4x6 = 2 lembar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat
mengabulkan Permohonan ini atas kemurahan hati Bapak, terlebih dahulu saya ucapkan
terima Kasih.

Saya yang bermohon

(YOPPY LESMANA)

Hormat Saya
Diketahui Oleh :
RT/RW

(……………………….) (……………....)
 Padang, 2011
Perihal : Mohon Bantuan Dana Perkuliahan

Kepada Yth :Bapak/Ibuk Pengurus Korpri

Kota Padang

Dengan Hormat.

Do’a dan harapan saya, semoga Bapak dalam Keadaan Sehat Wal ‘afiat serta sukses
dalam mejalankan Aktifitas sehari-hari Amin.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yoppy Lesmana

Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak untuk dapat memberikan bantuan dana
Beasiswa Pendidikan demi Proses Pendidikan yang akan saya jalani , sebagai bahan
Pertimbangan bagi Bapak , bersama ini saya lampirkan :

1.Surat Keterangan Aktif Kuliah

2.Kartu Keluarga
3.
4.
5.

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya kepada Bapak untuk dapat
mengabulkannya.

Saya yang bermohon

(YOPPY LESMANA)
Perihal : Permohonan Lamaran Pekerjaan Padang, 29 Februari 2012

Kepada
Yth.: PT.PLN (Persero) Wilayah Sumatera Barat
Cq.Tim Rekrutmen
di
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indra Purwadi

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 21 Maret 1994
Pendidikan : Pelajar SMK Negeri 8 Padang
Alamat : Jl.Sawah Liat Gang SD Sabihisma RT.03/RW.III
Kel.Kampung Olo Kec.Nanggalo Kota Padang.

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi Pegawai pada PT .PLN (Persero) Sumatera
Barat yang Bapak Pimpin, adapun sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya
lampirkan bahan sebagai berikut :

1) Riwayat Hidup (CV)

2) Copy Ijazah dan legalisir diserahkan pada Tahap Akhir Seleksi
3) Copy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) yang dilegalisir dan diserahkan
pada tahap Akhir Seleksi.
4) Surat Keterangan Akreditasi Sekolah Copy Raport Semester 5 yang dilegalisir
5) Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir
6) Copy KTP
7) Pas Foto Warna 4x6 = 3 Lembar
8) Surat Pernyataan di atas materai

Demikian Permohonan lamaran pekerjaan ini Saya ajukan, Besar harapan saya untuk dapat
diterima pada PT PLN (Persero) Sumatera Barat yang Bapak Pimpin, sebelumnya saya ucapkan
terima kasih.

Saya yang bermohon

Indra Purwadi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indra Purwadi
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 21 Maret 1994
Pendidikan : Pelajar SMK Negeri 8 Padang
Alamat : Jl.Sawah Liat Gang SD Sabihisma RT.03/RW.III
Kel.Kampung Olo Kec.Nanggalo Kota Padang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Saya tidak pernah terlibat Penyelahgunaan Narkoba dan zat adiktif lainnya dan Tindakan
Kriminal.
2) Belum Menikah dan sanggup tidak menikah selama mengikuti Diklat Prajabatan.
3) Tidak terikat kerja dengan Instansi lain.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang ditimbulkan.

Padang , 29 Februari 2012

Saya yang bermohon

Indra Purwadi