SURAT PERMOHONAN

BANTUAN PENDIDIKAN UNTUK 1000 SANTRI TIDAK MAMPU

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458, Batununggal,
Bandung Kidul, Bandung 40266

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar
mendapatkan Bantuan Pendidikan untuk Santri tidak mampu.
Nama Ponpes : …………………………………….……..
Alamat : …………………………………….……..
Nama dan No HP WA Pengaju : …………………………………….……..

Bantuan dari Baznas Jabar dapat di transfer ke :

Nama Bank : …………………….…………
Nomor Rekening : ………………………………..
Atas nama :…………..…………….……..

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat kelengkapan data
2. Surat pernyataan komitmen
3. Izin Operasional Ponpes
4. Daftar Pengurus Ponpes
5. Lokasi Ponpes
6. Foto Bersama Santri yang di ajukan
7. Foto Aktifitas Santri
8. Foto Kartu Tanda Santri (Bila ada) / Surat keterangan Santri Aktif
9. Daftar calon penerima manfaat (data santri)
10. Salinan / scan Kartu Keluarga Santri
11. Foto buku rekening dan Foto KTP pemilik rekening

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

……………………………….., ……… November 2020

Bendahara Ponpes Sektetaris Ponpes Ketua Ponpes

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama……………) ( …………nama………… ) ( …………nama………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 1 dari 9
 FORMULIR KELENGKAPAN DATA

1. Alamat Email : ………………………………………………………..

2. Nama Pondok Pesantren pengaju : ………………………………………………………..
3. Nama Ketua Pesantren : ………………………………………………………..
4. Nomor WhatsApp : ………………………………………………………..
5. Alamat Lengkap Pesantren : ………………………………………………………..
6. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………..
7. Kecamatan : ………………………………………………………..
8. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
9. Jumlah Santri penerima bantuan Pendidikan
- Santri Kurang Mampu : ……………………………………………….
- Santri yang Memiliki Keterangan Tidak Mampu/Miskin : ……………………………
10. Status Keluarga
- Yatim/Piatu : ...................................
- Yatim dan Piatu : ………………………..
- Orang Tua lengkap : ………………………..
11. Jumlah Pelajar di ponpes setempat
- Pelajar Tingkat SMP : ……………………………………………….
- Pelajar Tingkat SMA : ……………………………………………….

Bahwa data tersebut diatas adalah benar adanya sesuai kondisi, tanpa ada rekayasa. Dan kami
bertanggungjawab atas data di atas sesuai hukum yang berlaku.

……………………………….., ……… November 2020

Bendahara Ponpes Sekretaris Ponpes Ketua Ponpes

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama…….…… ) ( …………nama………… ) ( …………nama………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 2 dari 9
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN

Dengan ini kami menyatakan bahwa atas pengajuan ini :

1. Digunakan sesuai sebagaimana tercantum di proposal/surat pengajuan diawal.
2. Disalurkan kepada penerima manfaat yang memenuhi syarat asnaf zakat.
3. Berkomitmen tidak disalurkan untuk : berlawanan hukum, politik praktis, SARA dll.
4. Pada publikasi kegiatan terdapat branding logo BAZNAS Provinsi Jawa Barat
5. Mengirimkan laporan kegiatan maksimal 30 hari setelah dana diterima
6. Laporan kegiatan sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Laporan kegiatan (waktu, lokasi, bentuk aktifitas)
b. Daftar penerima manfaat/peserta, berbentuk absensi tanda tangan
c. Bukti kwitansi asli, dengan minimal sejumlah dana yang diterima
d. Foto-foto kegiatan (minimal 10 foto)
7. Kegiatan penyaluran di posting di sosial media dengan tag sosmed Baznas Jabar :
instagram@baznasjabar, facebook@baznasjawabarat, twitter@baznasjabar,
8. Laporan dikirimkan ke BAZNAS Provinsi Jawa Barat : Jl. Soekarno Hatta No 458
Bandung 40266 Telp. (022) 8731-5606, atau diemail : program@baznasjabar.org, WA ke :
0811230193
9. Apabila laporan tidak dikirimkan, bersedia dievaluasi dan penghentian kerjasama
kedepannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti administrasi penyaluran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………………………….., ……… Agustus 2020

Bendahara Ponpes Sekretaris Ponpes Ketua Ponpes

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama……….… ) ( …………nama…………… ) ( …………nama…………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 3 dari 9
 DAFTAR CALON
PENERIMA MANFAAT

No Nama Lengkap Asal Daerah Pengahasilan Status Jumlah

Orang Tua Keluarga(Yatim Tunggakan
/Piatu,Yatim Persantri
dan
Piatu,Orang
Tua Lengkap)

Rp.

Total :

Rp…….

FOTO DENGAN SANTRI YANG DI AJUKAN

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 4 dari 9
 FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN SANTRI

Tampak Depan

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 5 dari 9
 FOTO DOKUMENTASI KONDISI PONDOK PESANTREN

Kegiatan santri

Kegiatan kegiatan santri

Foto kegiatan di masjid/musholla Foto Anak Mengaji

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 6 dari 9
 Foto Ruang Belajar

Foto Pesantren Dari Jalan Raya

Foto Kamar Tidur Santri

Foto Plang Pesantren

Foto Ruang Makan Foto Masjid / Musholla

Foto Buku Bank Rekening

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 7 dari 9
 Foto buku rek tabungan

Foto KTP Pemilik Rekening Tabungan

Foto Surat Legalitas / Ijin Ponpes

Foto Surat Legalitas Ponpes

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar
Halaman 8 dari 9
Foto Daftar Susunan Pengurus dan Beserta No Telp Pengurus Ponpes

Foto Daftar Pengurus dan Kontak Wa

Berkas Kelengkapan Pengajuan Bantuan Pendidikan Santri BAZNAS Jabar

Halaman 9 dari 9