‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MELAKSANAKAN BIMBINGAN MANASIK PRA KEBERANGKATAN

TAHUN 1444H/2023M

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : DADAN DARUKUTNI, S.Pd., M.Si.

2. Tempat dan Tanggal : SUMEDANG, 01-08-1980
Lahir
3. Instansi / Lembaga : MTsN 4 SUMEDANG
4. Alamat Kantor : Jl. Tarikolot No. 33 Kec. Jatinunggal Kab. Sumedang
5. Alamat Rumah : Kp. Sukasirna RT 001 RW 004 Ds. Sirnasari Kec.
Jatinunggal Kab. Sumedang 45373
6. No. HP WA : +62 813-2219-1276
7. Calon Petugas Haji : Ketua Kloter

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Pertama : Bahwa saya bersedia melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi

manasik haji secara sukarela pra keberangkatan.
Kedua : Bahwa saya bersedia melaporkan kegiatan bimbingan dan konsultasi
manasik haji melalui aplikasi Haji Pintar sejak Pra Keberangkatan.
Ketiga : Bahwa saya akan melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi
manasik haji dengan tidak menerima pemberian apapun dari jemaah.

Sumedang, 11 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

DADAN DARUKUTNI, S.Pd., M.Si.