SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARDI
Tempat/Tanggal Lahir : Jateng, 23-10-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanjung Makmur Kec. Pedamaran Timur

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan resepsi

pernikahan anak saya, sebagai berikut :

1. Benar acara pernikahan tersebut akan dilaksanakan pada hari Minggu

Tanggal 13 Maret 2022 dengan saya selaku penanggung jawab acara tersebut.
2. Benar acara tersebut tidak bisa ditunda atau dibatalkan karena terlanjur
menyebar undangan dan juga telah dipersiapkan jauh hari sebelumnya.
3. Terkait dengan pelaksanaan acara tersebut saya selaku penanggung jawab
akan memastikan bahwa acara akan berlangsung dengan memenuhi protocol
Kesehatan sebagai berikut :
- Mengecek suhu badan tamu undangan yang datang,
- Tamu wajib memakai masker ( dipersiapkan oleh panitia ),
- Menyiapkan tempat cuci tangan,
- Menjaga jarak
4. Dengan ini saya selaku penanggung jawab acara tersebut bersedia dituntut
atau diproses secara hukum yang berlaku di NKRI apabila acara tersebut tidak
memenuhi protocol Kesehatan dan tindak pidana lainnya, serta bersedia acara
tersebut dibubarkan oleh pihak yang berwajib.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Makmur, 01 Maret 2022

Mengetahui ` Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Tanjung Makmur

Materai 10000

TEGUH SUGIARTO, S.T. SUMARDI