PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN PEDAMARAN TIMUR

DESA TANJUNG MAKMUR
Alamat: Jln.DesaTanjungMakmurKec.PedamaranTimurKab.OKI .Kode Pos 30672

SURAT AHLI WARIS

Nomor : / SKAW/ KDTM/III/2023

Yang Bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Makmur Kecamatan Pedamaran
Timur, Kabupaten Ogan Komering Ilir Menerangkan dengan Sebenar-benarnya bahwa :

Nama : MUSAROPAH
NIK : 1602246512830001
Tempat.Tgl.Lahir : Tanjung Makmur, 26-01-1983
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tanjung Makmur Kec . Pedamaran Timur
Kab .Ogan Komering Ilir

Menyatakan bahwa selama menjadi tenaga kerja diluar negeri bila mana terjadi
kecelakaan atau kematian maka saya melimpahkan / mewariskan kepada :

Nama : WASINO B ATMO SARIMEN

NIK : 1602240104730001
Tempat.Tgl.Lahir : Yogyakarta, 01-04-1973
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanjung Makmur, kec. Pedamaran Timur
Kab. Ogan Komering Ilir

Demikian Surat Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Makmur , 31 Maret 2023

Yang Memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

MUSAROPAH WASINO

Mengetahui
Kepala Desa Tanjung Makmur

TEGUH SUGIARTO, S.T