PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN LUBAI ULU

DESA KARANG MULYA
Jl. Raya Prabumulih -baturaja Desa Karang Mulya Kecamatan Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim Kode Pos
31173

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 01/01/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.MUKMININ.SH

Jabatan : Kepala Desa Karang Mulya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SANGKURIANG
NIK : 1603142707720002
Tempat, Tgl. Lahir : Tempirai, 27 Juli 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Karang Mulya, RT/RW : 008/002 , Kec. Lubai Ulu,
Kab. Muara Enim

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar sebagai Ahli Waris dari
Almarhum .............. dan memiliki hubungan keluarga sebagai ............... yang meninggal
pada tanggal ..........., Beralamat di Desa ..................

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan untuk asuransi kematian

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Mulya, 31 Januari 2023

Kepala Desa Karang Mulya

H.MUKMININ.SH