PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN GUNUNG AGUNG

TIYUH MULYA JAYA
Jln.Poros No. 01, RT, 016, Suku, 004 Tiyuh Mulya Jaya Kec. Gunung Agung Kab. Tulang Bawang Barat
E-mail : tiyuhmulyajaya.ga.tubaba@gmail.com Telepon : 082260233701 Kode Pos : 34683

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT

NOMOR: 140/SKKS/ /MYJ-GA/TUBABA/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepalo Tiyuh Mulya Jaya Kecamatan Gunung Agung
Kabupaten Tulang Bawang barat dengan ini menerangkan bahwa;

NIK :
Nama Lenkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat : Mulya Jaya
RT/SUKU : 007/002
Tiyuh : mulya Jaya
Kecamatan : Gunung Agung
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia

Menurut Keterangan yang Bersangkutan adalah benar-benar masyarakat Tiyuh Mulya Jaya dan
memiliki sertifikat Tanah sesuai nama yang tertera dalam Sertifikat;

Atas Nama : Mujiono

No SHM-Ukur : 1568/1985
Luas : 7.500 M2
Apabila dikemudian hari terdapat data yang tidak benar maka menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan tanpa melibatkan yang melegalisasi dengan dalih apapun

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya dan yang berkepentingan harap maklum

Dibuat di :Mulya Jaya

Pada Tanggal :
Kepalo Tiyuh Mulya Jaya yang memuat Pernyataan

IMAM MASTUR