PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN TANJUNG BATU

DESA BANGUN JAYA
Alamat : Jl. KH Umar Abul Hasan Dusun I Desa Bangun Jaya Kecamatan Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 140/ /KD-BJ/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangun Jaya Kecamatan Tanjung Batu
Kabupaten Ogan Ilir menerangkan bahwa :

Nama : IKHLAS
NIK : 1610022003010001
Tempat/Tanggal Lahir : Bangun Jaya, 20 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. KH. Umar Abulhasan Dusun I Desa Bangun Jaya
Kecamatan Tanjung Batu Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi Sumatera Selatan.

Dengan ini menerangakan bahwa orang yang bersangkutan adalah benar penduduk
Desa Bangun Jaya kec. Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan.
Karena atas permintaan sendiri kepadanya diberikan Surat Keterangan Pindah Ke
Alamat Jl. Regalia I No. 02 Rt/Rw 001/004 Kelurahan Susukan Kecamatan Ciracas
Provinsi DKI Jakarta, Jakarta Timur.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat digunakan semestinya.

Bangun Jaya, 26 April 2023

Kepala Desa Bangun Jaya,

SU’AIDI