SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : JAMILAH
Tempat, tgl. lahir : Banyuwangi, 30 Juni 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Krajan RT 005 RW 002
Desa Jajag, Kec. Gambiran, Kab. Banyuwangi
Dengan Ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahawa SHM nomor 03561 Luas
222 M2 tercatat a.n. JAMILAH yang terletak di Dusun Krajan RT 005 RW 002, Desa
Jajag, Kecamatan Gambiran, Kabupaten Banyuwangi adalah benar-benar hak waris
dari kedua anak saya yang Bernama:
No. Nama Tempat, tgl. lahir Alamat
1. ROBAT SATRIYO Banyuwangi, 12 Mei 1975 Dusun Krajan RT
005 RW 002, Desa
Jajag, Gambiran
2. RORO GUNTORO Banyuwangi, 1 Januari 1978 Dusun Krajan RT
005 RW 003, Desa
Jajag, Gambiran
1. Bahwa saya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah terletak di
Dusun Krajan, Desa Jajag, Kec. Gambiran, Kab. Banyuwangi tersebut dalam
Sertifikat HM/HGB No. /Petok C No. -5118 Luas 340 M 2 tercatat a.n. Jamilah
dengan luas 222 M2 dan batas-batas:
Utara : SUYITNO Timur : DEWI/SUPRIYANTO
Selatan : YENI Barat : JENAH/SURYO
2. Surat Pernyataan ini digunakan untuk Kelengkapan Administrasi Bank Jatim.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudain hari pernyataan ini
tidak benar, maka kamibersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, serta
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.