PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN MENGANTI
DESA GEMPOL KURUNG
Jl. Guntung, Gempolkurung, Kec. Menganti, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61174

SURAT KETERANGAN DOMILISI

Nomor : 75/201/22.15.18.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gempol Kurung, Kecamatan Menganti, Kabupaten
Gresik menerangkan bahwa :

Nama : ADE SEPTIYANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / Tgl Lahir : Surabaya, 08 September 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambak Pokak No.27, RT 001 RW 003, Kel. Tambak Sarioso,
Kec. Asemrowo, Surabaya.
Nomor NIK : 3578280809930001
Keterangan : Berdasarkan surat keterangan dari RT / RW data tersebut diatas menerangkan
bahwa yang bersangkutan benar-benar warga Gang Mbah Joyo, RT 004 RW
006, Desa Gempol Kurung, Kec. Menganti, Kab. Gresik.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 22 September 2022

Kepala Desa Gempol Kurung,

YATIPAN