PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DESA NGROTO KECAMATAN GUBUG KABUPATEN GROBOGAN

Jl. Kauman, Desa Ngroto, Kec. Gubug, Kab. Grobogan Kode Pos 58164

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. ...... / ................

Yang bertanda tangan di bawah ini Perangkat

Desa/Kelurahan Ngroto Kecamatan Gubug, kabupaten
Grobogan, menerangkan bahwa.

Nama : Yanik Ismawati

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir
: Grobogan, 27 Oktober 1978
No. KTP / KK : 3315176710780001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw 001/004 Ds. Ngroto, Kec. Gubug,
Kab. Grobogan
Maksud/keperluan : Membuat SIUP CV. Bangun Kusuma

Berdasarkan keterangan di atas, bahwa nama tersebut

benar-benar orang asli Desa Ngroto, Kec. Gubug, Kab.
Grobogan. Demikian suarat keterangan tersebut dibuat agar
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ngroto, 24 Maret 2017

Camat Gubug Kepala Desa

(....................................) (WARSIN)