Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN KLAPANUNGGAL
DESA BOJONG
Jalan Raya Kalapnunggal – Bojong Kode Pos 16878

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK SEMENTARA (WNI)


Nomor : 480/424/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Bojong Kecamatan Klapanunggal Kabupaten Bogor,
menerangkan bahwa :

Nama lengkap :Ambarwati


Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
No KTP / NIK : 3303135003930001
Temapt / Tanggal Lahir : Purbalingga, 04-09-1993
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bantar Gebang Selatan Rt 002/005 Desa Bantar Gebang
Kec. Bantar Gebang
Saat ini berdomisili sementara di :

Sifat : Baru
Nomor KTP Asli : 3303135003930001
Alamat : Perum. Puri Harmoni Blk E3 No. 12A
Desa/Kelurahan : Bojong
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Demikian surat keterangan Domisili sementara ini kami buat dengan sebenarnya

Dan Surat Keterangan ini berlaku hingga : 20 MEI 2020

Dibuat di : Bojong
Pada tangga : 20 Februari 2020

Tanda Tangan Pemegang

AMBARWATI

Anda mungkin juga menyukai