PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KUNIR
DESA JATIGONO

Jln Ky Yasin No 09 Telp ( 0334 ) 520505 Jatigono 67383

SURAT KETERANGAN P ENGANTAR NIKAH

Nomor : 475 / 003 / 427.103.03 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Jatigono Kecamatan Kunir
Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ABDUL GHOFUR

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang,18-06-1989
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Kebunbayur RT 036 RW 009
Desa Jatigono Kecamata Kunir
Kabupaten Lumajang
Saudara tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Jatigono yang akan
melaksanakan pernikahan ke :
Calon Istri : HOLIMATUS SA’DIAH
Desa / Kelurahan : KARANG ANYAR
Kecamatan : YOSOWILANGUN
Kabupaten : LUMAJANG
Provinsi : JAWA TIMUR

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan
mengingat Sumpah Jabatan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatigono, 10 Januari 2019

Tanda Tangan / Cap Jempol Kepala Desa Jatigono7

ABDUL GHOFUR RUDY PRASETYO

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KUNIR
DESA JATIGONO

Jln Ky Yasin No 09 Telp ( 0334 ) 520505 Jatigono 67383

SURAT KETERANGAN P ENGANTAR NIKAH

Nomor : 475 /002/ 427.103.03 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Jatigono Kecamatan Kunir
Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD SABI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang, 09-04-1998
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Alamat :Dusun Wunutsari RT 021 RW 005
Desa Jatigono Kecamata Kunir Kabupaten
Lumajang

Saudara tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Jatigono yang akan

melaksanakan pernikahan ke :

Calon Istri : AINUL FITRIANI

Desa / Kelurahan : KALIWUNGU
Kecamatan : TEMPEH
Kabupaten : LUMAJANG
Provinsi : JAWA TIMUR

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan
mengingat Sumpah Jabatan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatigono, 07 Januari 2019

Tanda Tangan / Cap Jempol Kepala Desa Jatigono

MUHAMMAD SABI RUDY PRASETYO