Jatigono, 26 Januari 2021

Hal : Permohonan Asal-usul anak

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Lumajang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ALFIN PRASETYO BUDI

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMK
Tempat kediaman di : Dusun Wunutsari. RT 015.RW 004 Desa Jatigono
Kecamatan Kunir Kabupaten Lumajang sebagai
Pemohon I;

Nama : NOVELIA NUR HALLIZA

Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Tempat kediaman di : Dusun Wunutsari RT 015 RW 004 Desa Jatigono
Kecamatan Kunir .Kabupaten Lumajang sebagai
Pemohon II;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon I dan Pemohon II mengajukan permohonan

asal-usul anak dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II adalah pasangan suami isteri yang telah
melangsungkan pernikahan menurut agama Islam dengan wali nikah
bernama dihadiri 2 (dua) orang saksi nikah bernama ............. dan .........
serta mas kawin berupa ............., namun pernikahan tersebut belum
dicatatkan secara resmi di Kantor Urusan Agama.......................................,
karena ......................................................................;
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus jejaka/ duda dan
Pemohon II berstatus perawan/ janda;
3. Bahwa setelah menikah Pemohon I dan Pemohon II hidup rukun
sebagaimana layaknya suami isteri dan telah/ belum dikaruniai ....anak, yang
masing-masing bernama:..............
4. Bahwa kemudian Pemohon I dan Pemohon II menikah ulang pada
tanggal ........ dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ......... Kabupaten .......... dengan wali nikah bernama .......... dan
dihadiri dua orang saksi nikah masing-masing bernama........ serta mas kawin
berupa ......., serta telah dikeluarkan Kutipan Akta Nikah tanggal ..........
Nomor : ..............................;
5. Bahwa pada tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, para Pemohon mengurus Akta
Kelahiran anak, namun mendapatkan kesulitan karena pihak Catatan Sipil
meminta surat yang menerangkan kalau anak tersebut adalah anak kandung
para Pemohon, oleh karena itu para Pemohon mohon penetapan tentang
asal-usul anak yang dapat dijadikan sebagai alas hukum dan mempunyai
kepastian hukum;
6. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Kendal c.q. Majelis Hakim memeriksa dan mengadili perkara
ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;
2. Menetapkan anak yang bernama .......................... adalah anak sah dari
perkawinan Pemohon I dengan Pemohon II yang dilaksanakan pada tanggal
...................... sebagaimana pada Kutipan Akta Nikah tanggal ..................
Nomor : .............., yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan
..................... Kabupaten ....................;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
4. Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon I dan Pemohon II

menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya
Pemohon I

....................

Pemohon II

...................