Sukoharjo, ………………….

2018

Hal: Permohonan Asal-usul /Pengakuan Anak

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………….
Umur :……………. Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………….
Pendidikan : ………………………..
Tempat kediaman di : ………………….. Rt:.. Rw:0…. Desa
……………….. Kecamatan
…………………….. Kabupaten
Sukoharjo.

Sebagai Pemohon I;

Nama : ……………………………..
Umur : ……… tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………………
Pendidikan : ……………….
Tempat kediaman di :…………………….. Rt:….Rw:…. Desa
………………. Kecamatan ……………
Kabupaten Sukoharjo.

Sebagai Pemohon II;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon I dan Pemohon II mengajukan

permohonan asal-usul anak dengan alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II adalah pasangan suami
isteri yang telah melangsungkan pernikahan menurut agama
Islam dengan wali nikah bernama …………………, dihadiri 2
orang saksi nikah bernama ……………………….., serta
 maskawin berupa uang Rp………………..; namun pernikahan
tersebut belum dicatatkan secara resmi di Kantor Urusan
Agama Kecamatan ………….. .
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus
Menikah dan Pemohon II berstatus perawan:
3. Bahwa setelah menikah Pemohon I dan Pemohon II hidup
rukun sebagaimana layaknya suami isteri dan telah di karuniai
………. anak, yang masing-masing bernama:
1. ……………………………………
(………. tahun)
2. ……………………………………. (…… tahun)

Bahwa kemudian Pemohon I dan Pemohon II menikah ulang pada

tanggal …………………… di hadapan Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………….. Kabupaten
………………dengan wali nikah bernama …………….. dan dihadiri
dua orang saksi nikah masing-masing bernama …………… dan
………….serta mas kawin berupa uang Rp………………..; serta
telah dikeluarkan Kutipan Akta Nikah tanggal ……………………….
Nomor: ……………………….
4. Bahwa pada tanggal ……………………….. para Pemohon
mengurus Akta Kelahiran anak, namun mendapat kesulitan
karena pihak Catatan Sipil meminta surat yang menerangkan
kalau anak tersebut adalah anak kandung para Pemohon,
oleh karena itu para Pemohon mohon penetapan tentang
asal-usul anak/Pengakuan anak yang dapat dijadikan sebagai
alas hukum dan mempunyai kepastian hukum;
5. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang
timbul dalam perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar
Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo c.q. Majelis Hakim
memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi:

PRIMER:
1. Mengabulkan Pemohon I dengan Pemohon II;
2. Menetapkan anak yang bernama:
a…………………………………..
(……. tahun)
b…………………………….. (....... tahun)

Adalah anak sah dari perkawinan Pemohon I dengan Pemohon II

yang dilaksanakan pada tanggal ………………………
sebagaimana kutipan Akta Nikah tanggal …………………………
Nomer: ………………………. yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama Kecamatan ………………….Kabupaten …………….
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

SUBSIDER:
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang
seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon I dan

Pemohon II menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Hormat saya,
Pemohon I

.......................

Pemohon II

........................